Gebelik başlangıcından itibaren tüm organizmada önemli değişiklikler meydana gelmektedir. Bu değişikliklerin çoğu fetus ve fetal dokulara bağlı olarak gelişmektedir.
Gebelikte kadın vücudunda ortaya çıkan değişiklikleri önce genital sistemde ortaya çıkanlarla incelemeye başlayalım.
Uterus (RAHİM)
Gebe olmayan uterusun ağırlığı 70 gram ve uterus kavitesi hacmi 10 ml veya daha azdır. Gebelikte ise duvarları incelmekle beraber fetus, plasenta ve amniyos sıvısını kapsayacak şekilde genişler. Termde ortalama 5 litrelik bir hacme ulaşır. Bazen bu 20 litreye kadar çıkabilir, dolayısıyla uterus kapasitesi 500-1000 defa artmış olur. Uterus ağırlığı da termde 1000 gr civarına ulaşır. Uterusun büyümesi, kas hücrelerinin hipertrofisi ve gerilmesi ile ortaya çıkar. Çok az sayıda yeni kas hücresi ortaya çıkmaktadır. Termde bir kas hücresinin uzunluğu 900 cm’ye ulaşmaktadır. Bu düz kas hücreleri düzensiz dağılım gösteren kollajen fibrilleri ile çevrelenmiştir. Kontraksiyon kuvveti kas hücrelerinin kontraktil proteinlerinden bağ dokusuna kollajen ağı ile iletilmektedir. Uterus boyutları büyürken, özellikle dış kas tabakasında fibröz doku artışı söz konusudur. Aynı zamanda kan damarlarının ve lenfatiklerin sayı ve boyutlarında da önemli bir artış olur. Plasenta bölgesini drene eden venler büyük sinüslere dönüşür. Sinirler hipertrofiye olur.
Gebelikte uterusun büyümesi ilk üç ayda östrojen ve bir miktar progesterona bağlı ortaya çıkarken, daha sonraki aylarda majör olarak uterus içinde büyüyen gebelik ürünlerine ait basınç artışına bağlı olarak devam eder. Dokuların bu hızlı büyümesi bazı poliaminlerin hızlı sentezi ile mümkün olabilmektedir. Bunlar, prekürsör olan putrescine ile spermidine ve spermine’dir. En yüksek kan değerlerine 13-14. gebelik haftalarında ulaşır. Daha sonra diamin oksidaz artışı ile katalize olmaları kolaylaşır ve 14. haftadan sonra azalmaya başlarlar.
Sonuç olarak, uterus asimetrik, ince duvarlı, yumuşak bir şekildedir. 12. gebelik haftasından sonra uterus, pelvis içine sığamaz ve karın boşluğunda yükselmeye başlar, barsaklar yukarıya ve yanlara yer değiştirir, uterus karaciğer altına kadar yükselir. Ayrıca uterus solda sigmoid kolon olması nedeni ile hafifçe dekstrarotasyon yapar, sol yanı öne doğru döner.
Uterusta birinci trimestirden sonra ağrısız ve düzensiz kontraksiyonlar oluşur. İkinci trimestirde bu kontraksiyonlar elle muayenede hissedilirler. Uterus sertleşir ve daha sonra gevşer. İlk olarak 1872’de J. Braxton Hicks tanımladığı için bu kontraksiyonlara onun ismi verilmiştir. Bu kontraksiyonlar ritmik değildir ve şiddetleri 5 ile 25 mmHg arasındadır. Gebeliğin son ayına kadar bu kontraksiyonlar seyrektir. Son iki hafta civarında sıklığı artar, 10-20 dakikada bir olmaya başlar. Hasta bu kontraksiyonlardan son zamanlarda rahatsızlık duymaya başlar. Fakat her zaman gebelerdeki rahatsızlıklar bu belirtilen Braxton-Hicks kontraksiyonları şeklinde yorumlanıp servikal muayene yapılamazsa preterm doğum tanısının konması gecikebilir.
Uteroplasental akım:
Fetus ve plasentanın büyümesi ve metabolizmanın devamı için plasental intervillöz alanın perfüzyonunun iyi olması gerekir. Gebelik boyunca uteroplasental akım artar. Son aylarda ortalama 500 ml/dk’lık bir akıma ulaşır. Bu akım vücudun pozisyonuna göre ve kontraksiyonların olup olmamasına göre değişir. Kontraksiyonlar sırasında uteroplasental akım azalmaktadır.
Servikal değişiklikler:
Artmış vaskülarite, ödem, servikal guddelerin hipertrofi ve hiperplazisine bağlı olarak ortaya çıkarlar. Servikal mukusta proliferasyon olur ve bu duruma bağlı olarak son aylarda tüm serviks cisminin yarısını oluşturur. Mukoza bal peteği görünümü alır ve mukus ile doludur. Doğumun başlangıcında bu mukus tıkacı atılır ve buna halk arasında nişan (doğum belirtisi) denir. Servikal kanalın eksternal os a yakın guddeleri prolifere olarak dışarıya skuamöz epitel altına ilerlerler. Bu duruma kolumnar endoservikal epitelin ve guddelerin eversiyonu denir. Servikal mukus yayılarak kurutulduğunda parçalı şekilde kristalizasyon, boncuklaşma şeklinde yani tipik progesteron etkisi gösterir. Küçük bir kısmında ferning (eğreltiotu) denilen şekilde kristalleşme görülebilmektedir.
Gebelikte serviksin kolaljenden zengin bağ dokusunun mekanik kuvveti yaklaşık 12 defa azalmaktadır.
Overler ve fallop tüpleri:
Over fonksiyonları:
Gebelikte ovülasyonlar ve yeni follikül gelişimi durmaktadır. Genellikle sadece bir gebelik “corpus luteum”u bulunur. “Corpus luteum” un progesteron üretimine katkısının çeşitli çalışmalarla 6-7. gebelik haftasına kadar devam ettiği gösterilmiştir. Bu haftadan önce “corpus luteum”un çıkartılması serum porgesteronunda azalma ve abortusa sebep olurken daha sonrasında böyle bir etki görülmemektedir. Bu haftalarda corpus luteumdan progesteron ve 17 alfa hidroksiprogesteron salınımı ihmal edilebilir düzeylere inerken, relaksin salınımı değişmeden tüm gebelik boyunca devam eder. Relaksin over dışında, muhtemelen desiduadan da salınmaktadır. Relaksin protein hormon olup, A ve B zincirlerinden oluşur. İnsan gebeliğindeki rolü tanımlanamamıştır fakat hayvanlarda miyometriyal inhibisyon yaptığı gösterilmiştir.
Vaginada artmış vaskülarite ve hiperemiye bağlı olarak sekresyonlar artar ve vagina mukozası mor renkli görülür. Vaginayı doğumdaki gerilmeye karşı koruyan bazı değişiklikler ortaya çıkar. Bunlardan bazıları, mukozada kalınlaşma, bağ dokusunda gevşeme, düz kaslarda hipertrofidir. Vaginal mukoza papillalarında hipertrofi vardır ve vagina duvarı özellikle daha önce doğum yapmışlarda vulva araskından görünür hale gelir. Bunun sebebi, vagina duvarlarının uzunluğundaki artıştır. Vagina pH’si asidiktir. 3.5 ile 6 arasındadır. Vagina epitelindeki glikojende laktobasillus asidofilus etkisi ile laktik asit oluşur ile vagina pH’si asidik kalır. Vaginal epitel hücreleri gebeliğin erken dönemlerinde luteal fazdakine benzerler. Daha ileri dönemlerde ise Papanicolau tarafından navicular hücreler denen intermediate hücreler çoğunluktadır.
Karın duvarı ve cilt:
Stria garvidarum: Gebeliğin ileri aylarında gebelerin yarısında kalça, karın duvarı ve meme cildinde kırmızı, hafif çökük stria gravidarum oluşur.
Rectus diastazı:
Bazen rektus kasları batın içindeki basınca bağlı olarak ayrılabilirler, buna “diastazis recti” denmektedir. İleri derecede diastazlarda uterus ileri derecede öne döner, cilt altında uterus fascia ve periton altından kolaylıkla farkedilebilir.
Pigmentasyon:
Birçok kadında abdomen cildinde orta hatta kahverengi, siyah pigmentasyona bağlı olarak linea nigra oluşur. Bazen yüz ve boyunda kloazma veya melazma gravidarum (gebelik maskesi) denen pigmentasyon oluşur, doğumdan sonra kaybolur veya çok belirgin şekilde azalır. Oral kontraseptifler de aynı şekilde pigmentasyona sebep olabilir. Östrojen ve progesteronun melanosit stimülan etkileri gösterilmiştir. Melanosit stimülan hormonun gebeliğin ikinci ayından itibaren arttığı bilinmesine rağmen pigmentasyonun kesin nedeni bilinmemektedir.
Cilt damarlarında değişiklikler:
Gebe kadınların yaklaşık üçte ikisinde anjiomalar gelişir. Yüz, boyun, göğüs kollarda gelişen kırmızı kabarıklıklardır. Palmar eritem de yine gebelerin üçte ikisinde görülür. Bunların klinik önemi yoktur ve gebelik sonrası kaybolurlar. Gebelikteki hiperöstrojenemiye bağlı oldukları sanılmakatdır.
Meme:
Erken gebelik döneminde memelerde hassasiyet vardır. Daha sonra alveoler hipertrofi nedeniyle nodüler hal alır ve büyürler. Meme uçları koyu renkli ve büyük hale gelirler. Areolada Montgomery bezlerine ait kabarıklıklar belirgin hale gelir. İlk aylardan sonra hafif masaj ile meme uçlarından sarı renkli kolostrum akabilir. Memelerde aşırı büyüme olursa strialar oluşabilir.
Metabolik değişiklikler:
Gebelikte büyüyen uterus ve plasentanın taleplerini karşılayabilmek amacı ile kadın vücudunda önemli metabolik değişiklikler ortaya çıkmaktadır.
Kilo artışı:
En önemli etkenler uterus ve içeriği, memeler, kan hacminde ve ekstrasellüler sıvıdaki artıştır. Daha az oranda hücresel su ve yeni yağ ve protein depolanması katkıda bulunmaktadır. Ortalama kilo artışı 11 kg civarındadır. Birinci trimestirde ortalama 1 kg, daha sonraki iki trimestirde ise beşer kg alınır.
Su metabolizması:
Fizyolojik olarak su retansiyonu artmıştır. Plazma osmolaritesi yaklaşık 10 mosm/kg azalmıştır (N:288 mosm/kg). Buna vazopressin salınımında ve susama eşiğinde değişikliğin sebep olduğu gösterilmiştir. Gebelikte ortalama olarak 6.5 L civarında ekstra sıvı retansiyonu vardır. Günün sonunda gebelerin çoğunda ayak bileği ve ayak üstünde ödem görülür. Bu sıvının miktarı bir litreyi bulabilir. Bunun nedeni uterus düzeyinden aşağıda venöz basınç artmasıdır. Gebe uterus vena kavaya bası yaparak parsiyel obstrüksiyon oluşurur ve buna bağlı olarak venöz basınç artar. Doğum sonrası mobilize olan su miktarı doğumdaki kanamaya, doğum eylemi sırasında sıvı alımı miktarına bağlı olarak değişir.
Protein metabolizması:
Gebelik ürünleri, uterus ve maternal kan, yağ ve karbohidratlardan daha çok proteinden zengindir. Termde fetus ve plasenta 4 kg civarındadır ve yaklaşık 500 gr protein içerir. 500 gr protein ise uterusa kontraktil protein, memedeki süt bezleri yapısına ve maternal kan hemoglobin ve plazma proteinleri olarak katılır.
Gebelikte demir gereksinimi artar. Bakır ve seruloplazmin plazma düzeyleri erken gebelikte artar. Üçüncü trimestirde azalır. Kalsiyum ve magnezyum düzeyleri hafifçe azalır. Serum fosfor değerleri ise gebelik öncesi düzeylerindedir.
Kan volümü:
Termde normal gebelerde çok değişken olmakla beraber % 45 civarında artmıştır. Hipervolemi anneyi ve fetusu büyümüş uterusun hipertrofik vasküler sisteminin volüm artışının ve bozulmuş venöz dönüşün olumsuz etkilerinden korur. Kan volümünde hızlı artış ikinci trimestirde olmakta, üçüncü trimestirde hafif artış olmaktadır. Kan volümü artışı hem plazma hem de eritrositlerdeki artışa bağlıdır. İkinci trimestirde maternal eritropoietin düzeyleri artmıştır. Kemik iliğinde hafif eritroid hiperplazi vardır. Retikülosit sayısı da artmıştır. Normal plazma volümü dengesinde önemi olan bir grup hormon tanımlanmıştır. Bu aktif peptitler atrial miyositlerde yapılmakta ve salınmaktadırlar. Buna atrial natriüretik peptit sistemi denmektedir. Üç ayrı formu (,,) vardır. Bunlardan 28 aminoasit alfa atrial natriüretik peptidin aktif formu olduğu sanılmaktadır. Bu peptidin natriürezis ve diürezise yol açtığı ispat edilmiştir. Böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı artarken, renin salınımı azalmaktadır. Ayrıca bazal aldosteron salınımı ve kortikotropin angiotensin II ile uyarılmış aldosteron salınımını da azalttığı gösterilmiştir. Bu şekilde peptidin endojen vazokonstriktörlere antagonist olarak çalıştığı görülmektedir. Volüm artışı ve yüksek sodyumlu diyet peptidin artışına sebep olmakatdır. Gebelikte plazma volümü üzerine etkisi ise henüz tam olarak tanımlanamamıştır.
Demir metabolizması:
Normal erişkin kadında demir içeriği total 2-2.5 gr dır. Demir deposu ise 300 mg demir içerir. Gebelikte demir ihtiyacı 1 gr kadardır. 300 mg kadarı fetus ve plasentaya aktif olarak transfer edilir. 200 mg kadarı çeşitli yollarla salınımla kaybolur. Total eritrosit volümü artışı ortalama 450 ml dir. Bu da 500 mg demire gereksinim demektir. Bu gereksinimler pratik olarak gebeliğin ikinci yarısından sonradır. Günlük gereksinim 6-7 mg dır. Eğer demir verilmezse maternal Hb ve Hct düşer. Buna rağmen fetusta Hb üretimi bozulmaz. Plasenta fetusa gerekli demiri sağlayabilir.
Gebede diyetle alınan ve vücuttaki depo edilen demirin mobilize edilmesi tüm ihtiyacı karşılayamaz.
Gebelikte bazı kalp seslerinde gebelik dışında anormal sayılabilecek boyutlarda değişiklikler ortaya çıkabilir.
Gebelerin % 20’sinde diyastolik üfürüm, % 10’unda devamlı üfürüm ortaya çıkabilir. Ayrıca birinci kalp sesinde çiftleşme ve kolaylıkla duyulabilen bir üçüncü kalp sesi ortaya çıkar. Gebelikte elektrokardiyogramda karakteristik bir değişiklik görülmez.
Hidronefroz-hidroüreter:
Büyüyen uterus pelvis dışına yükselince üreterler üzerine dayanır ve pelvis giriminde sıkışmalarına neden olur. Bu düzeyin üstünde üreter içi tonus artar. Gebelerin büyük bir kısmında üreterdeki dilatasyon sağ tarafta daha fazladır. Bu, uterusun dekstrorotasyonuna bağlıdır. Ayrıca sağ ovaryen ven kompleksinin dilatasyonu ve sağ üreter üzerine basısı nedeni ile de sağ üreteral dilatasyonun ortaya çıktığı bildirilmiştir.
Diğer bir muhtemel mekanizma ise progesteronun etkisidir. Mesanede 4. aydan önce çok az anatomik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Daha sonra ise pelvik organlarda olduğu gibi hiperemi ve kaslarda ve bağ dokusunda hiperplazi trigonu yukarı kaldırır. Trigonda derinleşme ve genişleme ortaya çıkar. Mesane mukozasında kan damarlarındaki kıvrımlanma ve kalınlaşma dışında bir değişiklik görülmez.
Üretrosistometri çalışmaları ile mesane basıncının erken gebelikte 8 cmHO dan termde 20 cmH2O’ya çıktığı gösterilmiştir. Mesane kapasitesindeki azalmayı kompanse etmek için üretra boyu artar, sonuç olarak maksimal intraüretral basınç 70’ten 93 cmH2O’ya çıkar.
Gastrointestinal sistem:
Gebelik ilerledikçe mide ve barsaklar büyüyen uterus nedeni ile yer değiştirir. Visseral yapılardaki pozisyonel değişiklikler bazı hastalıklardaki fiziksel bulguları değiştirir. Örneğin appendiks vermiformis genellikle yana ve yukarı doğru yer değiştirir.
Mide boşalması ve barsak geçiş süresi mekanik ve hormonal nedenlerle uzamıştır. Bu etki progesterona veya motilin denen hormonal peptidin azalmasına bağlı olabilir. Mide boşalmasının bazı çalışmalarda gebelerde değişmediği de vurgulanmıştır. Doğum sırasında ve özellikle analjezikler kullanıldığında mide boşalma süresi uzar.
Mide de yanma (pirozis) asidik salgıların alt özefagusa reflüsü nedeni ile ortaya çıkan bir yakınmadır. İntraözefageal basınç düşük, intragastrik basınç yüksektir.
Diş etleri gebelerde hiperemik ve yumuşaktır, özellikle diş fırçalama sırasında kolaylıkla kanarlar.
Hemoroidler de gebelikte oldukça sık görülür. Sebebi kabızlık ve genişlemiş uterustan daha aşağı düzeydeki venlerde basınç artışıdır.
